La psychothérapie institutionnelle n’est ni une innovation hardie, ni
une méthode dépassée. Car si même elle a reçu son nom comme tel dans les années
1950, on peut, dans le cours des deux siècles derniers, lui trouver de nombreux
prédécesseurs ; ces cliniciens, qui avaient une pratique proche de la nôtre,
estimaient simplement exercer une psychiatrie honnête.
Ainsi, Bleuler lui-même – le créateur de la notion de schizophrénie en
1911 – décrivait-il déjà comment la structure hospitalière peut venir renforcer
la symptomatologie psychotique. « Notre tâche, écrit A. Répond, l’un des disciples
de Bleuler, consiste à choisir un instant favorable pour faire une brèche
dans l’autisme où s’ensevelit le schizophrène et à l’empêcher d’y retomber
». Mais cet « instant favorable » n’est nullement programmable ; encore est-il
nécessaire qu’un membre de l’équipe soignante soit présent pour le saisir,
ce qui exige naturellement une certaine qualité de présence.
La psychothérapie institutionnelle n’est qu’un approfondissement de ce
type de réflexion, qu’elle mène jusqu’à sa conséquence logique : l’organisation
de structures adaptées au type de malades que nous soignons… « Nous constatons
que nous n’avons pas de contact affectif avec le schizophrène. N’est-ce pas
dire que nous devrions essayer de l'établir ? » disait E. Minkowski, autre
disciple de Bleuler. Et ajouterions-nous, ne devons-nous pas mettre en place
tous les moyens possibles pour favoriser les occasions de l'établir ? C’est
en ce sens que la psychothérapie institutionnelle n’est pas une simple « pratique
», car sa mise en place concrète n’existe que sur la base d’une réflexion
clinique incessante.
Des techniques telles que le Club des malades, les ateliers, les réunions
n’ont pas un but simplement occupationnel, mais visent plutôt à rétablir un
lien social entre ceux qui se sont réfugiés dans l’autisme. Des activités
telles que la conduite des voitures, le standard, les discussions sur l’actualité,
maintiennent un lien authentique avec la réalité chez ceux qui ont cherché
à la fuir. La venue quotidienne de patients, jadis hospitalisés et maintenant
sortis, en « hôpital de jour » (avant la lettre) fortifie ce lien (en même
temps que l’espoir) chez ceux qui sont encore hospitalisés à plein temps.
Par exemple, une personne autrefois hospitalisée, ayant découvert un cours
de dessin intéressant dans une maison de la culture voisine, y entraîne des
patients encore hospitalisés. Il est d’ailleurs surprenant de s’apercevoir
à quel point nos ex-hospitalisés s’intéressent à tout ce qui concerne la vie
locale de Blois, la ville voisine.
Ce travail sur l’ambiance, qui vise à maintenir une vie sociale chez les
patients hospitalisés, demande de la part du personnel soignant un gros effort
: apprendre à diriger des réunions et à y solliciter, de manière non intrusive,
tel patient enfermé dans son mutisme, savoir prendre l'initiative d’organiser
une activité ponctuelle au moment opportun : fêter l’anniversaire d’une personne
que sa famille a « oublié », ou se servir de l’occasion où un schirophrène,
pour la première fois depuis des années, manifeste le désir d’acheter une
chemise neuve pour organiser avec lui une sortie-achat dès le lendemain, quitte
à bouleverser son propre emploi du temps. Nous retrouvons ici la définition
que donnait A. Répond de la tâche du psychiatre : saisir toutes les occasions
possibles de « faire une brèche dans l’autisme »
Cette soi-disant technique particulière entraîne-t-elle des « charges
supplémentaires » ? Il n’est nullement obligatoire, pour organiser un atelier,
de disposer d’un matériel sophistiqué. Camescopes et ordinateurs comptent
moins par eux-mêmes que par le type de relations de complémentarité que leur
maniement permet d’instaurer entre les patients. Il n’est pas non plus nécessaire
d’avoir un personnel techniquement qualifié pour tel type d’activité : la
dimension du contact humain reste pour nous toujours prioritaire. Par contre,
il est bien évident que plus la gamme des activités proposées aux patients
sera large, plus grande sera la possibilité qu’un psychotique puisse trouver
parmi elles quelque chose susceptible de réveiller en lui une lueur d’intérêt
– si faible soit-elle.
Les « charges supplémentaires » inhérentes à la pratique de la psychothérapie
institutionnelle consistent donc essentiellement à disposer d’un nombre suffisant
de membres du personnel soignant, afin de maintenir cette gamme d’activités
très différentes mais reliées les unes aux autres par la structure du « club
thérapeutique des patients », ce qui en fait un ensemble hétérogène et non
une juxtaposition hétéroclite, ce qui évite aussi que la participation régulière
à un atelier ne soit seulement l’occasion d’acquérir une stéréotypie supplémentaire.
Sans doute aussi le fait que nous ayons choisi de continuer à traiter
chacun de nos patients dans sa singularité – fut-il le plus délirant, le plus
régressé, ou le plus autistique – sans jamais nous désintéresser d’aucun sous
prétexte d’incurabilité, exige-t-il auprès de ces patients un certain type
de présence, à la fois qualitatif et quantitatif, autre qu’une aide impersonnelle
pour les soins corporels quotidiens. Minkowski, écrit : « En psychiatrie,
la notion de curabilité peut avoir par elle-même une valeur curative ». Et
Répond : « Si nous en voulons au scepticisme thérapeutique dans le traitement
de la schizophrénie, c’est que cette attitude n’est nullement indifférente
quant aux résultats du traitement ».
La portée thérapeutique de « ce fait même d’aborder tel malade comme individu
pouvant guérir » ne concerne pas seulement le malade lui-même, mais aussi
les autres patients, témoins de cette attitude collective. Non seulement tel
de ces patients peut acquérir une certaine confiance dans l'équipe, dont l'attention
envers un autre lui signifie indirectement que lui non plus ne sera jamais
abandonné (la crainte d’être abandonné constitue un obstacle majeur à toute
entreprise thérapeutique chez les schizophrènes, en décuple le « négativisme
» et parfois même en est la seule origine), mais à travers le respect porté
par l'équipe au malade plus démuni que lui, il peut retrouver le sentiment
de sa propre dignité, lui qui toujours en proie à la culpabilité, assimile
maladie mentale et déchéance humaine. Il est émouvant de voir alors de quelle
attention il entourera à son tour le « plus malade que lui » redécouvrant
ainsi le sens de l’entraide, faisant l'effort de sortir de son propre autisme
pour aller vers l'autre, se sentant enfin utile à quelqu’un, lui qui se reproche
d’être inutile à la société parce que non-productif.
Il est cependant étrange d’avoir à « démontrer clairement “les charges
supplémentaires” liées à la pratique de la psychothérapie institutionnelle
». La clinique de Borde ne fonctionne-t-elle pas en suivant cette même démarche,
depuis des années, avec un prix de journée ridiculement bas ? Cette pratique
n’est en fait que la mise en place de conditions suffisamment bonnes pour
pouvoir traiter de manière plus personnelle chacun de nos patient. Quand on
connaît l’importance que les psychanalystes de psychotiques, tels G. Pankow
ou M. Klein, accordent à l’espace et à des activités apparemment anodines,
telles que le rangement d’un placard, il devient évident que chaque patient
doit être associé au rangement de sa chambre, ce qui évitera aussi qu’il ne
soit saisi de panique en constatant que tel « trésor », particulièrement investi,
a disparu. Ranger une chambre de patient demande plus de temps... et beaucoup
de patience de la part de l'équipe soignante.
Il est des choses très simples qui permettent qu’un espace de soins ne
se constitue pas en milieu coupé de la « réalité extérieure » et de la vie
en société. C’est que l'on y maintienne les éléments constitutifs de cette
« réalité extérieure ».
Ainsi chacun de nous a l’habitude de dire ce qu’il veut à qui il veut
– on ne sait d’ailleurs rationnellement pas vraiment pourquoi on reste un
peu lointain avec l’un, pourquoi on se confie davantage à un autre. Cette
dimension élémentaire de la vie ordinaire a tendance à disparaître à l’hôpital
psychiatrique : les confidences sont réservée au médecin ou au psychanalyste,
c’est-à-dire à un statut, et non à une personne choisie. N’y a-t-il pas là
quelque chose de complètement artificiel, qui contribue à faire du milieu
de soin un milieu artificiel ? Il ne faut d’ailleurs pas se laisser tromper
par les apparences : un malade se confie plus volontiers à la femme de ménage
qui balaie sa chambre qu’au médecin qui, souvent, lui fait peur.
Nous pensons à la Borde qu’il est essentiel de maintenir cette dimension
élémentaire de la vie habituelle : un malade dit ce qu’il veut à qui il veut,
que son interlocuteur soit médecin ou cuisinier.
Ceci exige, bien entendu, que l’ensemble du personnel soit formé à cette
« écoute ». Une « formation continue » des groupes de travail, sont donc nécessaires.
Ainsi, bien sûr que des réunions autour de cas cliniques dans lesquelles chacun
peut exprimer ce qu’il sait, et ce qu’il perçoit du patient. Nous ne pensons
pas que ces réunions soient du gaspillage de temps.
Une autre caractéristique de notre pratique surprend souvent ceux qui
l’abordent pour la première fois. Là encore nous pouvons laisser Bleuler l’expliquer
pour nous : « Il ne s’agit pas, disait-il, d’opposer à la rigidité de l'attitude
du schizophrène la rigidité de la doctrine du psychiatre » ; ce que Minkowski
explicite ainsi : « Aussi, sans se confiner dans une méthode unique, le psychiatre
mettra-t-il en œuvre tous les moyens susceptibles de rétablir le contact affectif
avec le malade et de réduire son autisme ». Il déplaît à beaucoup que nous
utilisions « tous les moyens possibles », de la chimiothérapie à la psychanalyse
(une psychanalyse apparemment « éclectique » qui utilise les concepts de Freud,
de Lacan, de Winnicott, de G.Pankow, M. Klein, etc., pour mieux comprendre
ce qui se passe pour tel malade), en passant par la sociothérapie, sans négliger
l’apport de la phénoménologie. La psychose est un phénomène si complexe qu’il
vaut mieux avoir, comme on dit, plusieurs cordes à son arc, pour s’en approcher
au plus près.
Naturellement, ceci n’a de sens que si des concepts apparemment aussi
disparates sont utilisés avec rigueur. C’est alors leur complémentarité qui
devient productive ; certes dans notre recherche théorique, mais surtout dans
notre confrontation quotidienne avec tel psychotique. Bien entendu, l’ensemble
de l'équipe soignante doit pouvoir, elle aussi, ne pas opposer une attitude
rigide – dogmatique ou hiérarchique – à la rigidité d’esprit du schizophrène.
Pas plus que ne doit venir s’y opposer une rigidité de l’organisation des
soins et de la vie quotidienne. Là encore des groupes de travail et de réflexion
s’avèrent nécessaires... et cela prend
du temps. Nous pouvons donc dire, que la seule « charge supplémentaire » que
nécessite la pratique de la psychothérapie institutionnelle est celle d’un
personnel suffisant en nombre, l’aspect « qualitatif » de ce personnel devant
nécessairement, être constamment travaillé en une sorte de « formation continue
», à partir de groupes de travail, et de réunions sur des cas concrets de
malades.
Mais il est une autre charge financière, plus spécifique à la clinique
de la Borde, que nous devons supporter : celle de l’entretien, de l’aménagement
et de la gestion des espaces. La surface totale « habitée » par les patients
est de 4.048 m2, dont 40 % seulement sont consacrés aux espaces d’habitation
proprement dits, 60 % (2.430 m2) de cette surface étant dévolus aux activités
sociales : ateliers, salles de réunions, serre, bibliothèque, salle de musique,
espaces sans affectation particulière pouvant servir de lieu de repos, de
salon de conversation pour un petit groupe spontanément formé, ou d’endroit
tranquille – juste ce qu’il faut – où l'on trouve l'inspiration pour écrire
une lettre à sa famille. Bâtiments dispersés, entre lesquels chacun peut librement
circuler, mais qui constituent aussi des « pièges à intéresser » ceux dont
la symptomatologie est du côté de l’errance et de la déambulation indéfinie.
La « liberté de circulation » constitue un « axiome de base » de la psychothérapie
institutionnelle. Non par fantaisie : l’espace n’est-il pas ce à partir de
quoi un schizophrène peut se reconstruire ? Celui qui déambule arpente en
réalité un « nulle part ». Il s’agit de transformer cette déambulation incoercible
en « circulation » d’un lieu défini à un autre lieu défini, spécifié par une
activité ou une ambiance particulière.
Nous sommes néanmoins conscients que la « démarche thérapeutique » qui
est la nôtre peut apparaître en contradiction avec les orientations actuelles
de la psychiatrie française et européenne. Il faut cependant réfléchir à ce
fait que beaucoup de services publics, y compris les plus engagés dans la
politique de secteur et les plus hostiles à l’hospitalisation, nous adressent
des patients, puisque neuf sur dix des demandes d’admission que nous recevons
émanent de services publics. À moins d’imaginer qu’il ne s’agisse là que d’artifices
visant purement et simplement à se débarrasser de malades encombrants, il
faut se demander pourquoi ces psychiatres et leurs équipes pensent que tel
de leur patient « bénéficierait grandement d’une prise en charge en milieu
institutionnel » Il faut bien constater que l’existence de milieux de soin
de ce type apparaît comme un recours à ceux de nos confrères qui se refusent
à abandonner (c’est-à-dire à condamner) leurs patients à une « incurabilité
», prononcée au nom d’on ne sait quel dogme tout-puissant, qu’il soit d’ailleurs
d’origine psychanalytique ou organiciste… « Nous n’avons malheureusement pas
les moyens d’assurer à M. X la prise en charge que son état nécessite », estiment
ces confrères. Il est clair qu’il ne s’agit pas de moyens matériels, les prix
de journée de ces établissements étant toujours très largement supérieurs
au nôtre.
Il faut se demander aussi pourquoi tant de psychiatres, français ou étrangers,
demandent à venir à la clinique de la Borde, le plus souvent avec le désir
de s’intégrer, ne serait-ce que quelques jours, au travail quotidien tel qu’il
se pratique ici. Pourquoi aussi un nombre grandissant de services publics
se réclament de la psychothérapie institutionnelle, tant dans leur travail
à l'intérieur de l’hôpital que dans leur pratique extra-hospitalière, parfois
même exclusive. Il faut peut-être aussi s’interroger sur le sens du développement
d’un réseau « inter-associations culturelles » (dont l’Association Culturelle
du Personnel de la Clinique de la Borde, créée en 1975, a été l'un des initiateurs),
à l’intérieur de toute la France et avec même des ramifications à l'étranger.
Ces associations culturelles, dont chacune se développe à l'intérieur d’un
service ou d’un secteur, sont essentiellement constituées d’infirmiers, que
leur contact quotidien avec les malades pousse à s’interroger sur leur pratique
et le sens de leur travail. Ainsi, la dernière Journée Nationale de Psychothérapie
Institutionnelle qui s’est tenue à Landerneau en Mars dernier à l’invitation
d’un secteur public, a-t-elle attiré plus de 500 personnes. La prochaine journée
(Mars 1992) doit se dérouler dans le département des Landes, le secteur de
Dax (qui fonctionne sans lits d’hospitalisation) s’étant proposé à en assurer
l’organisation.
La Psychothérapie Institutionnelle est avant tout un mode d’approche de
la maladie mentale – et de chacun de ceux qui en sont atteints. Si un clinicien
comme Bleuler a opposé à la notion de « démence précoce » celle de « schizophrénie
», « c’est, dit-il, parce que la notion de démence contient en elle “l’idée
d’une perte irréparable des facultés psychiques” ; ce qui, constate-t-il,
est bien fait pour “paralyser toute tentative de traitement” ». Nous nous
refusons à ce que, par un glissement régressif, paradoxal, les notions de
schizophrénie et de psychose n’en viennent à recouvrir à leur tour ce que
recouvrait jadis les notions de « démence précoce » et « d’états déficitaires
irréversibles ».
Or, depuis quelques années, les difficultés financières de la clinique
sont devenues telles que nous ne parvenons plus même à remplacer le personnel
partant en retraite. C’est dire qu’en dépit des efforts de l’ensemble du personnel
soignant, la pratique de la psychiatrie telle que nous la concevons est en
péril.
Nous avons essayé dans ces pages de préciser notre conception de la psychiatrie,
et ce qu’elle entraîne de modalités d’organisation institutionnelle – toujours
à la fois à repenser, et à maintenir concrètement. Il appartient aux organismes
sociaux d’en apprécier la validité, et de déterminer si ce type de pratique,
– qui s’accompagne nécessairement d’une recherche rigoureuse et sans concessions
– doit disparaître ou doit se poursuivre.
Nous espérons que les organismes sociaux pourront prendre en considération
ces quelques éléments de notre travail, qu’ils ppourront prendre en considération
ces quelques éléments de notre travail, qu’ils pourront en apprécier la valeur
pour les malades et leurs familles, et qu’ils auront à cœur de soutenir notre
travail et de nous donner les moyens de le poursuivre.
Danielle Roulot
Texte de 1992