EMC-Psychiatrie
Pierre
Delion
« Sans la reconnaissance de
la valeur humaine de la folie, c’est
l’homme même qui disparaît…[1] »
François
Tosquelles
« N’avons-nous
pas le devoir de rendre « habitables » ces lieux désertiques dans
lesquels se sont égarés, souvent à jamais, ceux que nous nommons
psychotiques ? [2]»
Jean
Oury
« Un des
principes fondamentaux de la Psychothérapie Institutionnelle, et cela ne
surprendra personne puisqu’il s’agit de psychothérapie, pourrait être qu’elle
est une entreprise de dévoilement méthodique de la vérité. [3]»
Roger
Gentis et Horace Torrubia
Les thérapeutiques institutionnelles
appartiennent désormais à l’histoire de la psychiatrie et, leur importance dans
les pratiques et les théorisations psychiatriques contemporaines n’est plus à
prouver. Partant de la nécessaire critique radicale de l’asile, dominant
jusqu’à la deuxième guerre mondiale, les thérapeutiques institutionnelles ont
ensuite montré leur fécondité dans la transformation de la psychiatrie.
Aujourd’hui, les thérapeutiques institutionnelles démontrent, plus que jamais,
le visage humain que la psychiatrie doit préserver en insistant sur les
pratiques concrètes qui mettent le sujet, bien qu’il soit malade mental, au
centre de sa « guérison ».
Les enjeux qui se font jour autour des
thérapeutiques institutionnelles sont le résultat de simplifications qui ont
beaucoup pesé sur sa crédibilité ; en effet, le fait que ces
thérapeutiques soient qualifiées d’institutionnelles les a fait passer pour
liées aux établissements qui en ont dans un premier temps hébergé les
développements. Suivant cette observation au pied de la lettre, il devenait
simple de conclure que la psychiatrie s’orientant vers des solutions
extérieures à l’établissement, sous-entendu hospitalier, les thérapeutiques qui
avaient fleuri dans les institutions, et en avaient certes permis une relative
transformation, devenaient caduques dès lors que celles-ci quittaient les dites
institutions. C’était faire trop peu de cas de la différence importante
introduite par Tosquelles entre « établissement » et « institution ».
Nous verrons que, si les deux sont nécessaires, ils ne sont pas superposables
l’un à l’autre. Si nous confondons les plans, alors les thérapeutiques qui
pourraient sortir de l’établissement pour soigner les patients dans la cité au
plus près de leur vie quotidienne, ce que la psychiatrie de secteur a réalisé,
ne pourraient plus être institutionnelles ; tandis que si nous attribuons
à l’institution d’une thérapeutique entre un patient et ses soignants les
qualités qui sont utiles à sa continuité, alors la thérapeutique
institutionnelle devient le dispositif de soin nécessaire à un patient quelles
que soient les modalités qui seront nécessaires à sa réalisation tout au long
du traitement de ce patient-là.
A un moment crucial de la psychiatrie au
cours duquel la politique de soin semble guidée essentiellement par des
considérations économiques, cette distinction revêt la plus grande importance
puisqu’il s’agit de pouvoir continuer à travailler avec les patients tout le
temps qui sera nécessaire à leur soutien psychique ; et dans ces
conditions, la logique des soins ne peut se résoudre à une simple équation dans
laquelle l’urgence est le seul moment relevant du sanitaire, tandis que le
« reste » du temps, celui de la chronicité, relèverait du social ou
du médico-social. La maladie mentale, dans sa dimension de chronicité, soumet
le patient à une urgence quotidienne. Les thérapeutiques institutionnelles
contribuent, par leurs réflexions à ce sujet, à organiser les soins de telle
manière que le patient puisse compter sur nous dans la durée, sans pour
autant prétendre à être les seuls capables de le faire ; bien au
contraire, les articulations nombreuses avec tous les partenaires du patient,
chacun avec sa spécificité, sont une des avancées que les thérapeutiques
institutionnelles ont théorisées et permises.
Enfin, sur le plan sémantique, il est
maintenant admis que le mouvement de Psychothérapie Institutionnelle est un des
principaux courants, et qu’avec les autres lectures réalisées autour de la
féconde articulation « psychothérapie » et « institution »,
ils constituent ensemble « les Thérapeutiques Institutionnelles ».
Aujourd’hui, l’enjeu de cet « ensemble » est considérable.
La psychiatrie est une branche de la médecine
qui a la perspective et prend la responsabilité de traiter les maladies
mentales des enfants et des adultes. Mais dans cette discipline, plus encore
que dans les autres, la personne qui porte les symptômes psychiatriques doit
être prise en considération et accueillie avec la plus grande attention. Il
s’agit donc d’une médecine de l’humain, et l’importance de cette manière de
poser le problème tient notamment au fait que les nouvelles donnes
scientifiques, économiques et administratives pourraient laisser penser qu’il
s’agit désormais d’un problème secondaire. Il n’en est rien et nous verrons
comment cette position éthique est déterminante dans la thérapeutique, et plus
précisément dans la Psychothérapie Institutionnelle. En effet, pas de travail
psychothérapeutique sans accueil de l’humain.
L’importance de l’humain est en rapport
direct avec le fait que souvent la rencontre avec le malade mental se produit
au moment le moins propice à sa reconnaissance en tant qu’autrui, puisqu’il
vient au contact du psychiatre et de son équipe à un moment de décompensation
dont les modalités sont décrites dans la sémiologie psychiatrique :
dépression, suicide, délire, passage-à-l’acte, manifestations inhabituelles,
bizarres, étranges, retrait…
Il y a donc lieu de travailler avec les
soignants une fonction d’accueil qui permette une rencontre avec cet autrui en
déshérence psychopathologique dans de bonnes conditions pour son avenir.
Cette ambiance accueillante sera déterminante
pour approcher ce patient et faire avec lui un véritable travail diagnostique,
c’est-à-dire entrer en contact et faire connaissance avec lui dans le temps et
dans l’espace.
Respecter ces différences psychopathologiques
dans le souci de les rapporter à une structure pathologique, quand c’est le
cas, c’est permettre à ce patient de se « défendre » de sa maladie en
lui proposant de s’adosser sur le dispositif qui prétend le soigner. Nous
verrons l’importance de ces deux plans, témoins de deux types différents
d’aliénation mentale et sociale. De plus nous observons souvent en psychiatrie
que la thérapeutique commence dès la première rencontre, comme si à chaque
fois, toute notre histoire était à nouveau mobilisée.
Pour que ces précautions ne soient pas de
pure forme et préservent leurs potentialités personnelles exploitables, il
convient de pouvoir accueillir les patients dans des espaces qui ne préjugent
ni de leur pathologie, ni du pronostic qui lui est attaché. C’est pourquoi la
Psychothérapie Institutionnelle organise un dispositif de soins de façon non
ségrégante pour préserver, chez chaque humain présentant des problèmes
psychopathologiques, ses capacités de ré-organisation ultérieure, et ne pas
lier ses soins aux seuls résultats standards proposés par la voie des
spéculations statistiques. Chaque être humain est singulier, et quand bien même
des analogies peuvent être trouvées entre plusieurs, la psychiatrie, à la
recherche de ce qui fonde l’identité sur laquelle chacun peut s’appuyer, se
doit de construire pour chaque patient une thérapeutique « sur
mesure ».
Parmi les patients qui présentent les différences
les plus marquantes sur le plan psychopathologique, la psychose vient au
premier rang. Cette pathologie de la personne(Schotte), en mettant en cause la
construction de leur personnalité, va aboutir à des spécificités dans leurs
modes de décompensation qui créent souvent la nécessité d’un accompagnement
thérapeutique important, à la mesure de la perte d’autonomie psychique de ces
sujets. Et c’est principalement pour les personnes psychotiques que des
établissements psychiatriques ont d’abord été pensés, puis progressivement, les
équipes soignantes sont devenues la pierre angulaire de leur accueil et de leur
traitement, aboutissant à la notion fondamentale d’institution. Cette
conception de l’institution est donc corrélative des patients les plus en difficultés
psychopathologiques, qui ont besoin, en cas de décompensation, d’un lieu et
surtout d’une équipe soignante pour les accueillir et les soigner. Parmi ces
patients les plus gravement atteints, les personnes psychotiques représentent
une très grande proportion d’entre eux. Hélène Chaigneau « propose de
replacer les « thérapies institutionnelles »dans la perspective qui
les a vues naître :
essentiellement un mouvement de recherche et d’analyse de la pratique
des soins et de l’aménagement du collectif d’accueil des sujets psychotiques »[4].
Nous pouvons dès maintenant proposer une
équation simple alliant la gravité de la pathologie au « poids »
des institutions requises : un patient névrosé ou déprimé peut bénéficier d’une
prise en charge individuelle par diverses méthodes thérapeutiques parce que son
intégration socio-familiale reste suffisante. A l’opposé un patient
schizophrène délirant très angoissé a besoin d’un « abri psychique »
beaucoup plus conséquent, constitué habituellement par une équipe soignante
dont il devient dépendant par nécessité. L’institution que le névrosé va créer
avec son psychothérapeute est très « légère » si on la compare à la
« lourdeur » de celle que l’adulte malade schizophrène ou l’enfant
autiste vont progressivement créer avec leur équipe soignante. Les problèmes
institutionnels posés dans les deux cas sont très différents, non pas tant en
nature qu'en taille, et la psychothérapie institutionnelle consiste à prendre
en considération aussi tous les éléments de cette deuxième situation, étant
entendu que l’équipe soignante qui sera capable d’assumer cette deuxième situation
sera en mesure de résoudre les problèmes inhérents à la première. Mais un des
principaux problèmes à dépasser dans les deux cas sera l’apparition des
« résistances » à la fois au traitement sur le plan
psychopathologique, et aux changements sur le plan de l’organisation des soins.
En effet, « les phénomènes de résistance se déclenchent en progression
géométrique dans notre action thérapeutique, lorsque l'on passe de la
psychothérapie individuelle à la psychothérapie de groupe, puis à la
psychothérapie institutionnelle ».[5]
Cela va amener les acteurs de ce mouvement à approfondir le champ
psychanalytique et tout ce qui en découle directement. Dans cette perspective,
on peut également retenir la proposition logique de Oury « A l’extrême,
nous pouvons dire que la psychanalyse est un cas particulier de la
psychothérapie institutionnelle »[6].
La thèse défendue par le mouvement de la
Psychothérapie Institutionnelle s’appuie donc sur l’aphorisme « Qui peut
le plus, peut le moins ». Si un service et une équipe soignante sont dans
les dispositions qui rendent possibles les soins aux personnes psychotiques,
alors a fortiori pourront-ils soigner les patients porteurs d’autres
pathologies psychiatriques moins « envahissantes ». Nous verrons les
conséquences que nous devons en tirer.
Nous avons vu qu’il s’agit d’accueillir les
patients quels que soient leurs difficultés psychopathologiques et de les
soigner d’une façon humaine en s’appuyant sur une démarche diagnostique
approfondie. Cette ambition nécessite la mise en place d’une méthode
thérapeutique basée sur la pensée psychothérapique, orientée par elle et devant
s’adapter à toutes le formes de pathologies psychiatriques, des plus bénignes
aux plus graves. Les institutions en sont alors les corollaires obligés et leur
complexité varie en fonction des patients. Voyons ce qu’il en est de ces deux
concepts de psychothérapie et d’institutions.
La psychothérapie est représentée par
l’ensemble des méthodes qui permettent de traiter l’appareil psychique en
souffrance. Si des approches de cette problématique existent avec plus ou moins
de fortune depuis l’antiquité, c’est principalement à partir du siècle des
lumières que la conception philosophique de l’homme en a permis l’avènement
progressif sous une première forme, celle du « traitement moral »(Pinel),
puis, un siècle plus tard avec la découverte de l’inconscient par Freud, sous
sa forme élaborée, la psychanalyse. Nous verrons comment la psychanalyse est le
modèle d’une praxis qui a profondément révolutionné l’approche de la souffrance
psychique de l’homme et ainsi, grandement contribué à fonder des dispositifs
thérapeutiques complexes de nature à permettre aussi son utilisation pertinente
dans les pathologies les plus graves. Il apparaît donc clairement que la
démarche psychothérapique a pour but aujourd’hui de redonner du sens aux
symptômes entendus comme signes de la souffrance psychique humaine, en les
resituant dans l’histoire d’un sujet. Il va de soi, dans cette conception de la
psychothérapie, que tout ce qui concoure à diminuer cette souffrance par
ailleurs, contribue, par une action sur le cadre de la psychothérapie, à
favoriser l’expression d’un langage contenant en lui une part des éléments dont
le sens a fait défaut jusqu’alors.
Michaud[7]
fait un point très complet sur la question des institutions. Elle en retient
quelques grandes lignes utiles à notre propos : « La fonction
essentielle de l’institution est d’être un système de médiations permettant
l’échange inter-humain à plusieurs niveaux »[8].
Elle cite la définition de Deleuze : « les institutions sont
des systèmes organisés de moyens destinés à satisfaire des tendances,
médiations entre l’individu et la société ».[9]
Puis elle nous propose son point de vue : « L’institution est une
structure élaborée par la collectivité tendant à maintenir son existence en
assurant le fonctionnement d’un échange social de quelque nature qu’il
soit »[10]. Elle
commente cette proposition de la façon suivante : « Le groupe
psychiatrique devra donc en premier lieu intégrer cet homme non intégrable, et
ceci, non en lui présentant un cadre tout fait dans lequel il doive se perdre,
mais au contraire en modifiant les cadres antérieurs, à la mesure de sa
personne »[11]. Plus
loin, elle indique : « La fonction de l’institution d’assurer les
échanges inter-humains prend ici une portée particulière de devoir jouer dans
un milieu où par définition, il y a rupture de l’échange ; chacun des
individus qui s’y trouvent étant remarquable par son incapacité soit à se
satisfaire des institutions existantes, dans la société, si ces institutions sont
jugées aliénantes, soit à vouloir consciemment les transformer ou en inventer
d’autres »[12].
Et enfin « C’est précisément pour
régler cet échange entre la demande(Lacan) du sujet et la réponse que lui
apporte le groupe que va se placer l’institution »[13].
Il ressort de ces définitions du concept
d’institution qu’il y a tout lieu de ne pas le confondre avec celui
d’« établissement ». Ce qui est établi par notre constitution :
l’ancien texte de loi de 1838 « Il est créé dans chaque département un
asile d’aliénés… », et le nouveau « Le secteur est le mode
organisationnel de la psychiatrie en France… », ne préjuge pas de ce
qui se développera dans son cadre général à savoir, ce qui s’institue entre un
malade mental et ceux qu’il désigne pour l’accueillir et le soigner. Dans cette
logique, l’institution est le chaînon manquant entre le sujet et les autres. Il
s’agit d’une co-construction entre ce sujet malade et les autres , chargés de
le soigner. Sous un certain rapport, c’est un objet transitionnel qui
met en relation le sujet et les autres, un objet doté de capacités d’adaptation
« suffisamment bonnes », mais aussi de possible pérennisation sans
destruction, jusqu’à ce que des représentations internes
permettent de se passer de cet objet « institution ».
La psychothérapie institutionnelle vise donc
à structurer et aménager les équipes soignantes psychiatriques de telle façon
qu’elles soient aptes à la pratique de psychothérapies véritables qu’elles
qu’en soient les modalités. « Les rapports entre institutions et
comportement psychothérapique dans l’institution sont liés
dialectiquement »[14].
Il m’arrive souvent de définir la Psychiatrie
de secteur comme la condition de possibilité d’exercice de la psychiatrie
tandis que la Psychothérapie Institutionnelle en est la méthode
organisatrice, pour indiquer comment ces deux mouvements historiques sont
profondément intriqués et constituent les deux faces complémentaires d’une
seule praxis. Nous verrons comment ces deux aspects d’une même philosophie de
la psychiatrie s’originent de pratiques et de théorisations consubstantielles
l’une à l’autre, et comment, dans l’actualité, elles me semblent de nature à
féconder un renouvellement créatif de la psychiatrie contemporaine.
A noter toutefois une bifurcation très nette
au moment de la mise en place de la politique de secteur quand une partie de
ses promoteurs a opté pour faire coïncider la psychiatrie de secteur avec
l’extra-hospitalier, reléguant la partie hospitalière de leurs services vers un
destin asilaire, entraînant dans le même rejet, la psychothérapie institutionnelle,
qui jusque dans les années 1960-1970 s’était attachée à transformer les
hôpitaux psychiatriques ; et pour cause puisque l’extra-hospitalier
n’était pas encore légalement généralisé à l’ensemble du territoire. Il en a
résulté une idée qui perdure : si donc la Psychothérapie Institutionnelle
ne s’occupe que de l’hôpital psychiatrique, elle ne convient pas comme méthode
organisatrice de la psychiatrie dans son ensemble.
Nous allons essayer de démontrer comment au
contraire elle propose des réponses à la complexité psychiatrique.
« Il faut rappeler que le concept de
Psychothérapie Institutionnelle n’est apparu que progressivement à l’intérieur
d’un vaste mouvement dans lequel de nombreux psychiatres se sont engagés à la
fin de la guerre 1939-1945. Ce concept a donc été lié aux efforts de
transformation d’un certain nombre de services des hôpitaux psychiatriques
français. [15]»
Si la notion de Psychothérapie
Institutionnelle a été utilisée pour la première fois par Daumezon et Koechlin
en 1952 dans les Annales Portugaise de Psychiatrie, l’idée de se servir du
milieu hospitalier comme d’un facteur thérapeutique date du début du XIXème
siècle. Esquirol, dans la filiation du traitement moral de Pinel, en jetait les
premières bases en amenant, en 1822, l’idée qu’ « une maison d’aliénés
est un instrument de guérison : entre les mains d’un médecin habile, c’est
l’agent thérapeutique le plus puissant contre les maladies mentales».
Bouchet, dans un article de 1848 dans les Annales Médico-Psychologiques
insistait sur l’importance de la pensée médicale dans l’organisation des
soins :
« L’individualité sociale doit
disparaître et se fondre dans la vie en commun qui constitue la base actuelle
et principale du traitement des aliénés. Mais il ne faut les appliquer qu’à des
travaux dont l’utilité est immédiatement sensible pour eux, les malades ne
devant être mis à la disposition d’aucune pensée étrangère et comprendre que la
pensée du médecin s’étend sur eux dans toutes leurs actions [16]».
Mais le traitement moral de la folie, très
imprégné de la « psychologie des passions » en honneur à l’époque, va
dériver, sous l’influence de deux facteurs principaux, vers l’asile au sens le
plus péjoratif, celui qu’il a progressivement acquis au cours du XXème
siècle : tout d’abord, dans la suite des travaux de Bayle sur les
articulations anatomo-cliniques mises au jour à propos des liens entre
l’infection syphilitique (1822) et le délire de grandeur, une grande partie de
ce XIXème siècle va être consacré aux développements neurologico-mécanicistes
et contribuer à « chosifier » le malade mental ; et puis,
l’impossibilité d’analyse du transfert-concept découvert plus tard par Freud-allait
amener les soignants de l’époque à une passivité thérapeutique défensive qui ne
sied pas aux malades mentaux tant elle va dans le sens de leur propre
apragmatisme, contribuant ainsi à la mise en place de « mécanismes
asilaires ». La description de la démence précoce et la vision du malade
mental qui la sous-tend, n’a été que l’aboutissement logique de cette évolution
entropique des conceptions de la psychiatrie. Seules quelques expériences
d’« open doors » et de « no-restraint »(Tücke) sont menées
à cette époque, mais, si elles sont bien connues de leurs contemporains, elles
restent confidentielles.
Il a fallu attendre la révolution freudienne
pour qu’un contre-courant puisse enfin voir le jour à la recherche d’une
psychopathologie du sujet.
En effet, Freud, en inventant la
psychanalyse, (re)met le sujet au centre des préoccupations des thérapeutes,
même s’il montre que justement, le moi est en quelque sorte, surdéterminé par
d’autres instances, notamment l’inconscient, mais aussi le sur-moi. Découvrant
le transfert, loin de le considérer uniquement comme la mise en acte des
résistances inconscientes, « Wo es war »(« Là où du ça
était »), il en fait un levier thérapeutique[17]
très puissant sur lequel appuyer le « soll Ich werden »(du Moi
doit advenir »). Préoccupé de névrosés, il va développer avec et pour eux,
une technique thérapeutique et une tentative systématique de compréhension de
la psyché humaine. S’il est lui-même intéressé par l’étude des foules(Le Bon)
pour approcher au plus près des mécanismes d’identifications, il ne va pas
développer d’une façon heuristique l’étude des psychoses, même s’il nous a
laissé quelques textes très féconds sur cette question. Cependant, et c’est en
cela que je propose de le ranger dans les précurseurs de la Psychothérapie
Institutionnelle, il prononce à Budapest en Septembre 1918, au Vème Congrès
International Psychanalytique, une conférence dans laquelle il dit :
« Pour conclure, je tiens à examiner
une situation qui appartient au domaine de l’avenir et que nombre d’entre vous
considéreront comme fantaisiste mais qui, à mon avis, mérite que nos esprits
s’y préparent. Vous savez que le champ de notre action thérapeutique n’est pas
très vaste. Nous ne sommes qu’une poignée d’analystes et chacun d’entre nous,
même en travaillant d’arrache-pied, ne peut en une année, se consacrer qu’à un
très petit nombre de malades. Par rapport à l’immense misère névrotique
répandue sur la terre et qui , peut-être,
pourrait ne pas exister, ce que nous arrivons à faire est à peu près
négligeable. (…)On peut prévoir qu’un jour la conscience sociale s’éveillera et
rappellera à la collectivité que les pauvres ont les mêmes droits à un secours
psychique qu’à l’aide chirurgicale qui leur est déjà assurée par la chirurgie
salvatrice. La société reconnaîtra aussi que la santé publique n’est pas moins
menacée par les névroses que par la tuberculose(…). A ce moment-là on
édifiera des établissements, des cliniques, ayant à leur tête des médecins
psychanalystes qualifiés et où l’on s’efforcera, à l’aide de l’analyse, de
conserver leur résistance et leur activité à des hommes, qui sans cela,
s’adonneraient à la boisson, à des femmes qui succombent sous le poids des
frustrations, à des enfants qui n’ont le choix qu’entre la dépravation et la
névrose.(…) Nous nous verrons alors obligés d’adapter notre technique à ces
conditions nouvelles. (…) Peut-être nous arrivera-t-il souvent de n’intervenir utilement qu’en
associant au secours psychique une aide matérielle(…). Tout porte à croire que,
vu l’application massive de notre thérapeutique, nous serons obligés de mêler à
l’or pur de l’analyse une quantité considérable du plomb de la suggestion
directe(…). Mais quelque soit la forme de cette psychothérapie populaire et de
ses éléments, les parties les plus importantes, les plus actives, demeureront
celles qui auront été empruntées à la stricte psychanalyse dénuée de tout parti
pris. »[18]
Pour une bonne part, la Psychothérapie
Institutionnelle est une réponse à cette prospective à laquelle Freud se
livrait au sortir immédiat de la guerre 1914-1918.
Mais un autre précurseur a eu beaucoup
d’importance également : Hermann Simon, psychiatre très influencé par
Bleuler et l’école de Zurich, et par ce biais, par Freud. Adoptant une nouvelle
orientation fondamentale en face du malade mental, il proclame
explicitement que l’application à une
vie collective active et ordonnée est le meilleur moyen psychothérapeutique
pour obtenir la guérison symptomatique. Pour Simon, trois maux menacent les
malades dans les hôpitaux psychiatriques, contre lesquels doit lutter sans
arrêt la thérapeutique : « l’inaction, l’ambiance défavorable de
l’hôpital, et le préjugé d’irresponsabilité du malade lui-même. »
Aussi, pour réaliser son plan thérapeutique global, il propose quelques
réflexions intéressantes : « dans le psychisme de chaque malade
existe, à côté d’une partie malade, une partie saine et le psychiatre doit
intentionnellement négliger la première(…)et chez chaque malade, à côté des
symptômes appartenant en propre à la maladie, se trouvent d’autres
manifestations psychiques (comportements agressifs, inhibition, perte de la
vivacité, théâtralisme, stéréotypies, et spécialement toutes les manifestations
à caractère antisocial) qui sont conditionnées par l’ambiance et, étant en
rapport avec la personnalité prémorbide elles peuvent être favorablement
influencées par la thérapeutique plus active ». Pour réaliser ces
visées, Simon organise la thérapeutique en s’appuyant sur trois temps : la
liberté, inspirée par le « no restraint » et l’« open
door », qui ne doit pas être confondre avec le simple « laisser
faire, laisser aller », la responsabilisation par la « thérapeutique
plus active » et « la structuration téléologique du milieu », la
maîtrise psychothérapique du milieu avec étude des résistances émanant du
personnel et de l’hôpital.
D’autres personnes ont contribué à développer
l’idée de psychothérapie collective et notamment aux Etats-Unis, où les
« ligues » de protection des aliénés prenaient leur essor dès la fin
du XIXème siècle et au début du XXème siècle, principalement sous l’impulsion
de A. Meyer et Beers. En France, c’est E. Toulouse qui créa en 1920 la première
Ligue française d’hygiène mentale. Ce sont surtout les apports anglo-américains
qui ont donné aux thérapeutiques de groupes leurs développements les plus
significatifs.
A partir des travaux d’auteurs
français(Déjerine, Camus, Pagniez), la psychothérapie de groupe américaine
s’est élaborée progressivement. A Boston, en 1905, Pratt créé les premiers
groupes thérapeutiques pour tuberculeux étendus par Emerson à d’autres
affections somatiques, telles que les diabètes et les cardiopathies, et que
Marsch applique en 1908, au traitement des maladies mentales. L’année 1909 est
marquée par la série de cinq conférences que Freud, invité avec Jung et Ferenczi,
fait à Worcester. Envisageant dès 1911 les productions délirantes comme des
tentatives de guérison et de réinvestissement du monde extérieur, Freud va
proposer dès 1918, nous l’avons vu, d’étendre les techniques psychanalytiques
aux établissements. Or, dès 1933, l’American Psychiatric Association se
consacre à l’étude du problème de la psychothérapie dans les services publics
de psychiatrie, et notamment pour les psychotiques. Déjà, à partir de 1923, H.S
Sullivan[19]
avait commencé à travailler avec les schizophrènes au Sheppard Pratt de Towson
dans le Maryland. En 1934 à New York, Slavson introduit la technique
psychanalytique dans les groupes d’enfants. En 1946, Klapman reprend l’étude du
traitement des psychoses par les méthodes pédagogiques, qu’il place au centre
de la psychothérapie générale dont le malade est le sujet dans l’ensemble de
l’organisation hospitalière et réalise ainsi « un plein-temps
thérapeutique ordonné par une pensée médicale »(Tosquelles). A la
suite de cet auteur, un certain nombre de programmes ordonnés de la vie
hospitalière , dans lesquels divers types de psychothérapie de groupe se
succèdent, sont mis au point par Bettis, Hamilton, Malons, Halle, Landry. Tous
ces travaux sont liés en partie à l’influence de Moreno qui proposa, d’abord à
Vienne puis aux Etats-Unis à partir de 1926, ses méthodes psychodramatiques et
sociométriques. La sociologie américaine de Ward et Giddings, influencée par
Comte, Spencer et Darwin, se concrétise sous l’influence de Moreno dans le
« mouvement sociométrique »et ses diverses extensions : théorie
de la spontanéité, théorie des relations interpersonnelles et des groupes,
théorie de l’action, théorie des rôles sociaux, étude des groupes restreints,
dynamique des groupes de Kurt Lewin,…Avec le sociodrame et le psychodrame, la
psychothérapie de groupe constitue une des trois branches de la sociométrie qui
se sont progressivement orientées vers les groupes psychanalytiques(Slavson,
Gabriel, Ackermann, Wolf aux USA, Foulkes, et plus tard, Rickmann et Bion, en
Grande-Bretagne). « Est ainsi décrite l’influence des patterns
inconscients sur les patterns conscients régissant le fonctionnement des
groupes, l’amélioration du fonctionnement du moi dans les situations de groupe
(…), l’analyse des résistances et des types de transfert en groupe, l’analyse
du contre-transfert des thérapeutes…S’attaquant aux symptômes, ces techniques
impliquaient la pratique concomitante de la réintégration sociale au travers
d’activités variées allant de la rééducation professionnelle aux réunions
multiples et à la réalisation de clubs sociaux thérapeutiques à
« gouvernement autonome organisé », selon la formule de Bierer au
Glasgow Royal Mental Hospital(1938). Pour Moreno, une thérapie d’intergroupe ou
de reconstruction s’impose, les problèmes d’un individu ne pouvant être résolus
dans un groupe artificiellement coupé de la collectivité. La psychothérapie de
groupe en institution exige donc l’insertion
dans l’actuel du groupe aussi bien des déterminants affectifs interindividuels
que des déterminants sociologiques sous-jacents(à savoir la structure et la
dynamique de l’institution et sa
position dans les contextes sociologiques plus vastes). Le passage aux
activités thérapeutiques concomitantes à plusieurs groupes (comme la
socio-analyse de Bockstaell, les activités centrées sur le T-group de Bethel,
le N Groupe de Schutz, les travaux de G.R Bach, Grimberg, Basombrio, Figueroa,
Rodrigué, les therapeutic communities de Maxwell Jones, etc,…)constitue, par la
mise en évidence et le maniement de cette double polarité, une des directions
de recherche les plus importantes[20] ».
A noter également les travaux de F.
Fromm-Reichmann[21] à Chesnut
Lodge de 1935 à 1957, qui vont poser les principes d’une psychothérapie psychanalytique
intensive institutionnelle, dans la double lignée de Freud, Groddeck, d’une
part et de H.S Sullivan d’autre part. K. Menninger[22]
a exploré aussi ces voies psychothérapiques et institutionnelles.
En Amérique du Sud, des travaux sont
intéressants à signaler : en Argentine, Angel Garma introduit la pensée
kleinienne et Enrique Pichon-Rivière réalise des groupes d’adolescents
psychotiques à Buenos Aires. C’est là que Salomon Resnik et Willy et Madeleine
Baranger iront se former à la psychanalyse, avant de rejoindre, pour ce qui
concerne Resnik, l’Angleterre et sa prestigieuse école psychanalytique(Klein,
Rosenfeld, Bion, Bick, Winnicott…), puis en France où il travaillera avec
Tosquelles et Oury. Il restera jusqu’à aujourd’hui, très intéressé par les
approches de groupe dans la compréhension et le traitement de la psychose.
Ainsi, les conceptions anglo-américaines ont
permis aux psychiatres français de dépasser, en l’enrichissant, la
« thérapeutique plus active » dont Hermann Simon avait exposé les principes.
Itard, considéré comme le père de la
psychiatrie infanto-juvénile, a tenté d’éduquer Victor, l’enfant sauvage de
l’Aveyron. Même si sa tentative s’est soldée par un échec relatif, il faut bien
dire qu’après lui, la pédagogie ne s’est plus pensée comme avant. Puis Séguin[23]
introduit de nouvelles conceptions dans le domaine de la pédagogie. Avec
Montessori[24], Pestalozzi[25],
Dewey[26],
Decroly[27],
Makarenko[28], Cousinet[29],
des groupes d’enfants et d’adolescents sont pris en charge et éduqués en
référence à une conception plus ouverte de l’homme. Des personnalités très
marquantes telles que Freinet[30]
et la pédagogie qui portera son nom, font évidemment partie des précurseurs. Là
encore, les découvertes freudiennes vont influencer des pédagogues comme
Aichorn[31],
Hug-Hellmuth[32] à Vienne,
et également Vera Schmidt[33]
qui tentera une expérience de crèche à Moscou jusqu’à la condamnation de la
pensée psychanalytique par la vulgate stalinienne. Tous ces précurseurs
pédagogues ont eu une influence sur l’utilisation des méthodes de groupe dans
la prise en charge des malades mentaux, enfants et adultes.
Plus tard, nous verrons les rôles joués par
A.S Neill[34], à
Summerhill, puis par F. Deligny[35],
d’abord auprès des enfants et adolescents délinquants, puis des autistes ;
de même par F. Oury[36],
s’appuyant sur la pédagogie de Freinet et la fécondant avec d’autres par la
psychanalyse pour proposer la « Pédagogie Institutionnelle ».
En France, l’histoire des thérapeutiques
institutionnelles s’inscrit dans le renouvellement de l’assistance
psychiatrique inaugurée par Balvet en 1942 au Congrès de Montpellier qui,
avec Tosquelles, dénoncent l’état des
malades mentaux et reprennent l’idée de H. Simon selon laquelle il faut
considérer la collectivité elle-même comme malade et déterminer par quel
processus les établissements psychiatriques aggravent les malades mentaux, ce
que Oury appellera plus tard la
« pathoplastie ». Les 40 000 malades mentaux morts pendant la guerre
39-45 (sur les 80 000 hospitalisés en France) donnent un caractère tragique à
leurs prédictions et, s’appuyant sur
les expériences des prisonniers revenant des camps de concentration allemands,
un grand mouvement de transformation des conditions d’exercice de la
psychiatrie est engagé à partir de 1945 par Balvet, Bonnafé, Chaurand,
Daumezon, Ey, Fouquet, Le Guillant, Sivadon, Tosquelles et d’autres dans le
cadre des Journées Psychiatriques Nationales(1945-1947) et au sein de la
commission des maladies mentales, jusqu’au Congrès de Bonneval sur les
« Psychothérapies collectives »(1951). Dans cette période très
féconde, le groupe Batia, à l’instar du groupe Bourbaki des mathématiciens,
composé de Ajuriaguerra, Bonnafé, Daumézon, Duchêne, Ey, Follin, Fouquet,
Lacan, Le Guillant, Mignot et Sivadon se réunit avec l’idée de conjuguer le
psychanalytique et l’institutionnel. Mais la guerre froide va aboutir à
l’éclatement du groupe en deux tendances, l’une psychanalytique prévalente et
l’autre constituée des psychiatres communistes pris en otage dans les menées
staliniennes anti-psychanalytiques. Cette séparation aura de très lourdes
conséquences sur la psychiatrie française.
« Georges Daumézon devient
médecin-directeur de Fleury lès Aubrais en 1938. C’est son deuxième poste.
Brillamment reçu au médicat en 1937, à l’âge de 25 ans, il a rédigé sa thèse
sur « La situation du personnel infirmier des asiles d’aliénés ».
Très engagé dans le mouvement des Eclaireurs unionistes, il poursuivra cette
activité même après sa prise de fonction de médecin-chef à Sarreguemines. Il a
puisé dans cette expérience une partie de ce qu’il va investir comme organisateur
de ce collectif dont il se verra confier la charge par un arrêté ministériel.
Sa formation juridique, l’aura que lui valent ses fonctions de secrétaire général du tout nouveau Syndicat des
Médecins des Hôpitaux Psychiatriques, font de lui le référent privilégié de
ceux qui cherchent des points d’ancrage théoriques et pratiques pour mener
« le combat désaliéniste »(Bonnafé) dans des services de plus de 400
malades avec des infirmiers à peine sortis de l’ère du gardiennage. Daumézon met
l’accent sur l’importance d’une étude sociologique du milieu asilaire et sa
transformation par la création d’activités diversifiées fournissant aux
patients des occasions de rencontres et d’échanges. Pour la réalisation de cet
objectif, il montre l’importance de ce personnage en position de convivance
avec les malades qu’est l’infirmier, et en 1949, il créé avec Germaine Le
Guillant, permanente aux centres d’entraînement aux méthodes d’éducation
active, des stages de formation destinés aux infirmiers en psychiatrie. Ces
stages vont avoir une influence déterminante pour l’essaimage de cette action
transformatrice voire subversive.
Il fait école, et deux de
ses élèves qui achèvent leur internat à Maison Blanche avant son arrivée à
Sainte Anne, vont prolonger son action à leur accès à la fonction de
médecin-chef. Philippe Koechlin, co-auteur de l’article qui créé le terme de
« psychothérapie institutionnelle » rédigera sa thèse sur
« Etude sur la place du travail dans
la pratique psychiatrique actuelle »(1951), ouvrira en 1960 l’hôpital
psychiatrique Charcot en Seine et Oise, où en tant que médecin-directeur, il
initiera une expérience analogue à celle de Daumézon. Philippe Paumelle[37]
qui a choisi pour sujet de thèse « Essai du traitement collectif du
quartier d’agités »(1952), et ceci avant l’ère des neuroleptiques,
s’engage en 1960 dans la réalisation d’un secteur de santé mentale sous la
forme juridique d’une association loi 1901. L’expérience du XIIIème arrondissement
se fera avec quelques psychanalystes de valeur attirés par le travail en
institution(Racamier, Diatkine, Lebovici, Woodburry). Ils feront part de leur
expérience dans un ouvrage paru en 1970 : « Le psychanalyste sans
divan ».
Les stages des CEMEA sont
l’occasion de rencontres entre médecins et infirmiers. Mais Daumézon constate
certains malentendus quant à l’usage qui peut en être fait. Il écrit le 9 Mai
1957 dans une lettre destinée à ceux qui l’ont aidé dans la réalisation de ces
stages : « L’utilisation par les médecins et les administrateurs qui
ne participent pas à nos perspectives des stages et de leur enseignement, donne
lieu souvent à des résultats aussi aliénants que l’était l’asile
traditionnel ». L’amertume qui se dégage de cette remarque répondait au
fait que les infirmiers revenaient des stages des CEMEA enrichis, non pas tant
de techniques sociothérapiques ou de recettes pour occuper les malades, que
d’une approche et d’une compréhension
du fait psychopathologique et des modes relationnels, qu’ils avaient eux-mêmes
vécues, entièrement repensées et modifiées. Il en découlait un changement
radical de leur attitude professionnelle et le désir de la mise en place de
structures désaliénantes et thérapeutiques. Et ce faisant ils se heurtaient au
traditionnalisme de la hiérarchie infirmière et médicale. C’est ce qui va
l’amener à proposer des rencontres entre psychiatres et psychanalystes d’où
sortiront, aux termes d’échanges fructueux et parfois passionnés, des
orientations très précises, tant sur le devenir de la psychothérapie
institutionnelle que de la psychiatrie de secteur[38]. »
« Paul Sivadon se révèle très tôt
comme un organisateur. Après un bref passage en province, il occupe un poste de
médecin à Ville Evrard où il va réaliser la première expérience d’une
psychiatrie enrichie en personnel avec le soutien financier de la Sécurité
Sociale. C’est lui qui le premier accueille des collègues venant travailler
avec lui en qualité d’assistants. Peu après, Louis Le Guillant et Henri Ey
organiseront à leur tour des CTRS (Centre de Traitement et de Réadaptation
Sociale). Il crée un club de malades ouvert sur l’extérieur et réalise un foyer
de post-cure. Il souligne l’importance pour la vie d’un service-idée neuve à
l’époque, préconisée également par Balvet, Bonnafé et Daumézon-des réunions de
personnel.
L’importance que Sivadon
accorde au travail et à l’architecture le désigneront tout naturellement pour
devenir le conseiller puis le premier médecin-directeur de l’hôpital
psychiatrique réservé aux enseignants dont va se doter la MGEN. La Verrière
essaimera dans Paris et en province en créant des hôpitaux de jour, des centres
de consultations spécialisées et des centres de post-cure. Son départ comme
enseignant à Bruxelles permettra à ses élèves(Amiel, Chanoît, Garrabé, Richoux)
de prendre des responsabilités dans ces différentes institutions. [39]»
François Tosquelles est né à Reus en
Catalogne le 22 Août 1912, dans une famille de la petite bourgeoisie marchande
à prétentions culturelles. Ayant fréquenté dès son enfance, par le réseau d’alliances
familiales, une institution psychiatrique locale inscrite dans le contexte
culturel et politique de la « Renaissance Catalane », très tôt il
s’engagea dans le paysage psychiatrique et dans le combat politique. Devenu
médecin de cette Institution Psychiatrique, il fut l’un des élèves de Mira i
Lopez, dont la tâche informative fleurit sur le terrain parcouru avant lui par
les anciens psychiatres du mouvement philanthropique du siècle dernier. Ceux-là
même qui ont été à la source de l’Institut Pere Mata, dont Mira finit par être
conseiller auprès de la direction, avant même qu’avec l’organisation de
l’Université Autonome de Barcelone, il n’occupe la chaire de psychiatrie. Mira
donc, maître et ami, devint le lieu porte-parole de la continuité, ainsi que le
tournant significatif, pour ne pas dire la coupure, dans la psychiatrie vécue
comme pratique concrète, où le jeune Tosquelles s’engagea : Psychiatrie
infantile, Psychologie du travail, Psychologie juridique, et Pédagogie,
constituent pour ainsi dire les divers centres d’intérêt que Mira développa
dans ses approches de la folie classique et de la psychothérapie, où s’ouvrait
le champ théorique de la psychanalyse et des effets des groupes sociaux, dans
la progressive et variable singularisation d’un chacun.
C’est à l’occasion des faits politiques
d’Autriche et d’Allemagne, qu’un certain nombre de Juifs se sont réfugiés à
Barcelone, accueillis par Mira. L’un d’eux fut l’analyste de Tosquelles, de la
fin 1931 à 1935. Tosquelles, dès 1934, avait tiré les conséquences des
difficultés structurelles rencontrées par l’introduction de la psychanalyse
classique du divan, d’une part, dans les institutions ; et d’autre part,
il va sans dire, en ce qui concerne les enfants et les psychotiques, voire les
psychopathes. Ce fut grâce à Werner Wolf, un autre « réfugié », qui
travaillait au même Institut Pere Mata, mythologue fort entiché de la
psychologie de la forme, que s’ouvrit une incidence dans l’avenir professionnel
de Tosquelles…Cette malade, à propos de laquelle Tosquelles avait publié
l’observation en 1935, tout-à-coup, ne dit plus rien sur le divan…Tosquelles
demanda l’aide du groupe de contrôle, où alors Wolf dévoila ce que tous les
infirmiers savaient, qu’elle avait choisi de parler à une malade du service, sourde
et aveugle. C’est à cette occasion que Wolf dit : « Es ist eine
gestalt », un ensemble d’éléments, d’espaces articulés, dont on ne peut
isoler sans leurres les parties, voire les individus en co-action dans ces
espaces. C’est le point de départ de la Psychothérapie Institutionnelle.
Tosquelles a été dans sa jeunesse un lecteur
attentif de Marx, voire un militant, ayant de ce fait une certaine pratique des
groupes d’avant-garde. Quoi qu’il en soit, la guerre d’Espagne arrêta l’essor
de la « psychiaitrie civile-civilisée » de Catalogne. Ce fut pour lui
l’occasion d’engager une intense activité psychiatrique au front d’Aragon, qui
ne trouvera cependant paradoxalement l’occasion de son épanouissement majeur
qu’après les journées sanglantes de mai, dont Tosquelles survécut par miracle,
et aux fronts du sud de l’Espagne, où il fut le chef des services
psychiatriques de l’Armée de la République, depuis le début de 1938 jusqu’au 1er
Avril 1939. C’est là que des services mobiles de secteur, ainsi que la
communauté thérapeutique d’Almovar des
Campo, s’articulaient avec ce qu’on peut appeler l’hygiène mentale aux armées,
avec des tâches de sélection professionnelle de diverses armes, sans pour
autant cesser de rendre service à la population civile, en cas d’urgence ou
d’impasses psychiatriques.
Lorsqu’il put échapper au piège franquiste,
il gagna la France le 1er Septembre 1939. Il était convaincu que
l’expérience psychiatrique qui était déjà la sienne pourrait être utile à la
lutte antifasciste dans laquelle la guerre de 1939 s’inscrivait. Ce fut pour
lui l’occasion d’instaurer un service psychiatrique dans le camp de
concentration de Sept Fonds. Le 6 Janvier 1940, il fut invité, trouva accueil
et champ opératoire à Saint-Alban, en Lozère.
La débandade de 1940 amena à Saint-Alban,
hasard et nécessité, refuge et combat, un certain nombre d’intellectuels,
médecins et hommes de lettres. Il s’agit donc d’évènements et de conditions
qu’on peut considérer en effet comme exceptionnels, grâce auxquels il fut
possible de mettre en place un dispositif psychiatrique où les perspectives du
passé de Tosquelles pouvaient se montrer opératoires. La projection et la
diffusion de cette expérience se répandit après la guerre. Devenu médecin puis
psychiatre de l’Université française après avoir franchi tous les échelons de
la hiérarchie hospitalière, il sera nommé médecin-directeur en 1953. Durant ces
années de guerre et d’après guerre se retrouvent A. Chaurand, L. Bonnafé, P.
Balvet puis M. Despinoy, R. Millon, F. Fanon, J. Oury, et plus tard R. Gentis
et Y. Racine, et H. Torrubia qui venait, chaque semaine, d’Aurillac à
Saint-Alban.
Il prend la responsabilité médicale de
l’institution pour enfants « L clos du nid » à Marvejols. Tosquelles
va accueillir à Saint-Alban les premières journées du G.T.Psy en 1960, puis
lors de sa disparition en 1965, il deviendra le premier président de la Société
de Psychothérapie Institutionnelle. En 1970, après une tentative à Marseille,
il est nommé à la Nouvelle Forge, dans l’Oise, dans un secteur de psychiatrie
infanto-juvénile. Puis, en 1975, nommé à Agen, il se rapproche du Sud, après
avoir renoué depuis quelques années avec la mouvance renaissante de l’Instituto
Pere Mata. Après avoir pris sa retraite en 1979, il continua à animer de très
nombreux groupes de praticiens « pour divers types d’entretiens visant
à la formation professionnelle du personnel « psychiste », et au
dévoilement de l’objet même de la psychopathologie qui s’impose à ces
professionnels. [40]»
Son influence sur la psychiatrie française a
été considérable et nous n’avons pas fini d’en découvrir tous les prolongements
aujourd’hui. Tosquelles est mort en Septembre 1994, à Granges-sur–Lot ; il
avait participé juste avant sa disparition à l’ouvrage collectif sur la
Psychothérapie Institutionnelle et conclu sa contribution ainsi : « En
tout cas, malgré la confusion et le pessimisme où se trouve engagé l’ensemble
des hommes en 1994, malgré mon état physique actuel qui justifient ensemble le
pessimisme égocentrique le plus radical, je dois dire ici que je reste
convaincu que tant qu’il y a des hommes à la surface du monde, quelque chose de
leur démarche reste acquis, se transmet, disparaît parfois, mais aussi resurgit
quoi qu’il en soit de catastrophes mortifères qui nous assaillent souvent.
Comme on le sait, cette résurgence
prend le plus souvent des formes nouvelles qui s’actualisent entre nous
dans les enjeux du transfert »[41].
En 1951, organisées par Henri Ey, ont lieu
les journées de Bonneval (après les fameuses journées de Septembre 1946 sur la
« Psychogenèse des névroses et des psychoses[42] »
avec Bonnafé, Ey, Lacan,…) sur le thème des « Psychothérapies
collectives ». Tosquelles expose l’organisation mise au point dans
l’hôpital de Saint-Alban et les bases de la Psychothérapie Institutionnelle. Il
est vivement critiqué par Le Guillant qui lui reproche que « les
techniques de groupe flottent à mi-chemin entre des concepts psychanalytiques
imprécis et une sociologie approximative » puis plus loin, « ces
transformations à l’intérieur du dispositif matériel de l’asile nous éloigne
des vrais problèmes psychiatriques que sont l’étude des situations pathogènes
qui aliènent les hommes, leur mode d’action et leur transformation. L’hôpital
n’est ni un village ni une usine et il n’a que faire de singer leurs
institutions. Le malade doit certes participer à des groupes, mais à ces
groupes humains réels auxquels il appartenait et continue d’appartenir. [43]»
Tosquelles lui répond qu’il scotomise
précisément l’analyse du rejet du malade par la société surtout quand il est
psychotique. On peut voir déjà dans ces oppositions, les racines de ce qui va
aboutir au courant anti-psychiatrique de Cooper et Basaglia, puis plus tard à
une certaine conception de la réhabilitation sociale, celle qui n’envisage pas
de traitement possible pour la psychose, et se contente donc d’un « traitement
social ».
A cette époque ont lieu d’autres travaux qui
concourent à l’approfondissement de ces notions de psychothérapie collective et
favorisent les rencontres entre différents courants de pensée.
C’est ainsi que la Fédération Nationale de
Croix-Marine, après la création, à l’initiative de Doussinet, de la première
société régionale d’hygiène mentale à Clermont-Ferrand en 1947, va venir jouer
un grand rôle dans la diffusion et la mise en place des idées de la
psychothérapie institutionnelle.
Henri Ey va également contribuer à ce
renouveau par l’organisation à Paris en 1950, du premier congrès international
des psychiatres, au cours duquel « un grand nombre de participants vont
pouvoir réviser leurs positions et leurs malentendus [44]».
De nombreux textes préparatoires vont
également aboutir à la présentation par le ministère de circulaires visant à
réorganiser le fonctionnement de la psychiatrie : la circulaire du 4
Février 1958 portant sur l’organisation du travail thérapeutique, et celle du
15 Mars 1960 sur la psychiatrie de secteur. Mais en attendant la parution de
ces textes, les psychiatres se sont servis des associations loi 1901
conventionnées avec les hôpitaux psychiatriques : Saint Alban, Lannemezan,
Ville Evrard, Villejuif, Bonneval, Aix en Provence, Vauclaire, Leyme, Auch,
Aurillac, Toulouse, etc…Les travaux des auteurs ont porté sur l’analyse
critique des structures traditionnelles et sur les structures idéales, sur
l’utilisation de la psychanalyse et de la sociodynamique. Citons par ordre
chronologique : Ridoux(1950), Alizon, Follin, Scheer, Koechlin(1951),
Benoiston, Berthier, Calvet, Paumelle, Theallet(1952), Margat, Puech(1953),
Azoulay, Fanon, Oulès, Teulié(1954), Rappard, Schweich, Segui(1955), Oury(1956),
Ayme, Baudry, Bidault, Racamier(1957), Chaigneau, Fernandez-Zoïla, Gentis,
Guillet, Michaud, Torrubia(1959), Roelens(1960), Colmin(1961), Poncin,
Rothberg, Siméon, Teboul(1962)…
En 1957, au congrès de Zurich, Oury fait une intervention sur
« L’entourage du malade dans le cadre de la thérapeutique
institutionnelle » dans laquelle il insiste sur les deux aliénations et
sur l’importance d’effets inattendus de cette technique : « Par
une technique du milieu, le médecin arrive à éclairer des zones de la personnalité
de chacun qui seraient restées à tout jamais dans l’ombre. Elle tend à créer
des systèmes de médiation contrôlés médicalement entre l’ensemble du personnel
de l’hôpital et l’ensemble des malades.(…) Cette dialectique soignants-soignés
instaure un ordre particulier qui bouleverse les structures trop anciennes , et
donne sa signification à tout système médiatif que l’on cherche à créer ».
Entretemps, en 1957 et 1958, ont lieu à
l’initiative de Daumézon, les rencontres du groupe de Sèvres. Ce groupe rassemble
tout ceux qu’anime la volonté de changements institutionnels, les héritiers de
Pinel et de Freud. Ayme[45]
les décrit ainsi : « Le groupe réunit soit ceux qui veulent
subvertir l’institution asilaire pour en faire un véritable instrument de
soins, désireux de guérir dans la même démarche les institutions et les malades
qu’elles accueillent, soit ceux qui veulent créer un ailleurs dégagé des
facteurs d’aliénation de structures héritées du passé ». Il
poursuit : « Les premiers sont principalement des psychiatres
cliniciens qui, à partir des expériences de type simonien, élaborent une
rationalisation des phénomènes de groupes en institution selon plusieurs
directions : psychanalyse, psychiatrie, phénoménologie, anthropologie structurale,
psychologie sociale, linguistique…(Daumézon, Oury, Tosquelles, Bailly-Salin,
Ayme, Chaigneau,…)Les seconds sont plutôt des psychanalystes qui étendent une
méthode éprouvée en thérapeutique individuelle aux situations de groupe
(Lebovici, Diatkine, Racamier, Kestemberg, …). Le problème se pose, à partir de
cette tendance, de la spécificité thérapeutique propre des phénomènes de
groupe. Les thèmes abordés touchent à la lutte contre la suraliénation
asilaire, à la participation des infirmiers à la psychothérapie, et à la
politique de secteur. Mais un conflit éclate et deux tendances vont développer
chacune dans leur style une théorico-pratique référée à la fois à la
psychanalyse et aux institutions. Rappelons toutefois qu’au niveau du contexte
général, Staline est mort en 1953 et le rapport fait par Kroutchev en 1956 au
XXème congrès du PC d’URSS peut laisser espérer une détente ; la reprise
en main de Budapest en Octobre 1956 montrera qu’il n’en est rien. A noter
également le début de la guerre d’Algérie en 1954 avec ses conséquences en
France et en Algérie. Un autre événement aura une grande portée dans le conflit
du groupe de Sèvres, la scission de la Société Psychanalytique de Paris et la
création de la Société Française de Psychanalyse après le rapport fait à Rome
par Jacques Lacan[46] en
Septembre 1953.
Autour de Tosquelles et de Oury, un petit
nombre de responsables de services de psychiatrie se regroupent(Gentis, Poncin,
Racine, Tosquelles, Oury, Torrubia, Colmin, Paillot, Ayme, puis Baudry,
Chaigneau, Michaud, Million, Polak, Rappard, Vermorel, Guattari) pour douze
rencontres qui vont se situer entre le 1 Mai 1960 et le 31 Octobre 1965, avec
la participation fréquente de Jacques Schotte[47],
psychiatre et psychanalyste enseignant à Louvain.
Les thèmes abordés sont là encore indicatifs
des préoccupations des participants tant sur les plans théoriques que
pratiques : l’établissement psychothérapique comme ensemble signifiant,
l’argent à l’hôpital psychiatrique, fantasme et institution, le concept de
production dans le collectif psychiatrique, la notion de superstructure, le
transfert en institution…
Puis en 1965, la Société de Psychothérapie
Institutionnelle est créée sous la forme d’une fédération de groupes régionaux.
C’est là que Tosquelles propose sa célèbre métaphore : « La
psychothérapie institutionnelle marche sur deux jambes : la
psychanalytique et la politique ».
Une revue appelée Psychothérapie
institutionnelle est éditée et va faire paraître sept numéros sur les
grands concepts : le transfert, la transversalité, la hiérarchie, la
pédagogie, …Mais en 1968, la SPI cesse de fonctionner…
Devant la grande affluence que commencent à
connaître ces petits groupes, Guattari créé le FGERI(Fédération des Groupes
d’Etude et de Recherche Institutionnelle) qui publiera la revue Recherches.
Pendant ce temps, Racamier, Lebovici,
Diatkine, et Paumelle vont travailler ces articulations différemment et
produire un livre très important « Le psychanalyste sans divan »[48],
qui contient beaucoup d’éléments très intéressants, notamment la prudente
contribution de Diatkine[49] :
« L’apport de la théorie psychanalytique à la compréhension des
maladies mentales et éventuellement à l’organisation d’institutions destinées à
les traiter » et également celle de Racamier sur les « Interactions
dynamiques entre les malades et l’institution », dans laquelle il
décrit en détail l’observation princeps de « Stanton et Schwartz »
sur les « phénomènes de résonance sociopathologique entre dissociation
schizophrénique et dissociation du milieu »[50].
Oury généralisera le principe de Stanton et Schwartz en élaborant sur le plan thérapeutique la réponse que
constitue la « constellation transférentielle »à ces problèmes
spécifiques des psychoses.
Cet ouvrage, s’il reste un élément
fondamental des travaux de l’école du XIIIème, offre un certain nombre de
divergences avec le courant de Psychothérapie Institutionnelle, notamment sur
le concept de « transfert » : pour l’équipe du XIIIème, le
transfert doit être restreint à la seule cure-type et à ses entours
immédiats ; les mouvements affectifs entre les patients et les soignants
sont des attitudes et des contre-attitudes et ne relèvent pas du même espace de
référence. Pour le mouvement de Psychothérapie Institutionnelle, le transfert
englobe l’ensemble de la situation institutionnelle et doit donc être
appréhendé en tant que tel dans les espaces de paroles institués ; Tosquelles
créé à cette fin le concept de « contre-transfert institutionnel ».
Mais s’il n’est pas possible de ne pas
reconnaître ces divergences, je reste persuadé, quarante ans après, que les
points de rapprochements étaient plus nombreux que les divergences. Bien sûr,
outre les positions politiques différentes, nous pouvons comprendre aujourd’hui
que la question des appartenances psychanalytiques a eu la plus grande
importance sur les avatars…institutionnels de ces courants.
Je n’oublie pas non plus que ces
psychanalystes, Lebovici et Diatkine, ont fondé à cette époque l’école de
pédopsychiatrie française qui a aujourd’hui un grand renom sur le plan
international.
Des rapprochements sont sans doute maintenant
possibles et souhaitables. En tout cas, ils sont attendus par ceux qui se
soucient aujourd’hui à la fois de psychanalyse et d’institution, notamment pour
le soin des psychotiques enfants et adultes.
En 1947, alors qu’il est en quatrième année
de médecine, Oury assiste grâce à Millon au cycle de conférences hebdomadaires
de la rue d’Ulm : Ey, Lacan, Bonnafé, Tosquelles…Il hésite entre la
recherche en Physique-chimie à l’Institut Pasteur et la Psychiatrie.
Ajuriaguerra reçoit une lettre de Tosquelles qui propose deux postes d’interne
à Saint-Alban : Oury et Millon y arrivent le 3 Septembre 1947. C’est le
début d’une amitié avec Tosquelles qui ne se démentira jamais. Oury reste à
Saint-Alban deux ans, puis part à Saumery en Octobre 1949. En décembre 1950, il
est thésé et qualifié en psychiatrie et se retrouve de fait médecin-directeur
jusqu’en 1953. Le 3 Avril, Oury s’installe à La Borde avec les patients de
Saumery qui l’ont suivi. Commence alors l’histoire d’un lieu qui a contribué à
soigner un nombre énorme de patients atteints de psychoses et d’autres
pathologies, mais aussi à accueillir des stagiaires du monde entier, venus à La
Borde pour y réfléchir avec les soignants permanents, les
« moniteurs », sur les pratiques et la théorie de la psychothérapie
institutionnelle, et à dire vrai, de la psychiatrie, et pouvoir en importer les
« invariants structuraux » dans leurs services d’origine. Oury
rencontre Lacan, va travailler avec lui pendant plus de vingt, et
particulièrement dans le cadre de l’Ecole Freudienne dont il devient un
des principaux membres, et ainsi participer à cette aventure du « retour à
Freud ». Il rencontre également Félix Guattari qui apportera à la Borde
son dynamisme intellectuel et y prendra racine.
Cette clinique, unique en son genre, a été et
est encore le lieu le plus actif dans l’élaboration de la théorico-pratique
psychiatrique référée à la Psychothérapie Institutionnelle. Oury, « un
des psychiatres qui connaît le mieux au monde la psychose »(Gentis),
continue d’enseigner à la façon d’Antigone, sans certitudes, acceptant toujours
de remettre sur le métier les concepts fondamentaux, en forgeant de nouveaux,
intransigeant sur la position éthique, généreux de sa culture encyclopédique,
toujours en position d’épistémologue devant un problème quel qu’il soit, et
rigoureux dans la présentation de ses réflexions les plus novatrices. Ses
séminaires et conférences-débats sont toujours des sources de surprises et
d’enrichissement, et il fait partie de ces quelques rares personnes qui aident
vraiment à penser en première personne et non à la manière de...Lecteur
insatiable, il articule Freud, Lacan, Marx, Tosquelles, Maldiney, Schotte,
Heidegger, Kierkegaard, et d’innombrables auteurs avec ses propres conceptions
et ouvre ainsi des perspectives à la fois théoriques et concrètes aux champs
psychiatriques. Infatigable militant de la Psychothérapie Institutionnelle, il
continue d’animer ce mouvement en insistant sur la nécessité des espaces
ouverts, sans jamais abandonner ceux qui comptent sur lui. De très nombreux
documents écrits, enregistrés, filmés sont consultables pour approcher
l’histoire de ce qu’il faut bien appeler un des géants de la psychiatrie
contemporaine.
Parmi les principaux artisans de ce
mouvements, Ayme, Chaigneau, Gentis, Rappard
et Torrubia ont eu également un rôle important dans la diffusion des
idées et des pratiques de la Psychothérapie Institutionnelle.
Jean Ayme, psychiatre des
hôpitaux, médecin-directeur à Clermont de l’Oise, puis chef de service à
Sainte-Anne à Paris est un militant depuis le début de sa carrière
psychiatrique. Il va devenir Président du Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux
et arriver à faire prendre conscience de l’importance des concepts de la
psychiatrie de secteur et de la psychothérapie institutionnelle dans la
pratique des équipes de secteur françaises. Passionné d’histoire, il va écrire
de très importantes contributions[51]
à celle du mouvement de Psychothérapie institutionnelle, mais il est aussi
l’auteur d’un ouvrage[52]
fondamental sur l’histoire de la psychiatrie française au cours de la deuxième
moitié du XXème siècle.
Hélène Chaigneau, psychiatre des
hôpitaux, chef de service à Maison Blanche, a contribué à l’approfondissement
permanent des concepts de la psychothérapie institutionnelle par son souci de
la rigueur et de la justesse. Son esprit critique et sa brillante intelligence
des personnes et des évènements en font un des piliers de la sagesse
psychiatrique. Plusieurs de ses élèves(Karavokyros, Baillon…) ont contribué à
développer de véritables politiques de secteur dans les services qu’ils ont
dirigés.
Roger Gentis, formé à Saint
Alban avec Tosquelles et ses collègues, a su donner un essor particulier à la
psychiatrie en publiant un pamphlet « Les murs de l’asile[53] »
qui a eu un énorme retentissement, laissant malheureusement dans l’ombre une
pratique très intéressante d’ouverture psychiatrique sur le secteur, le projet
Aloïse[54],
menée à Orléans en articulation avec le « culturel ». Il s’est
également penché sur les thérapies mettant le corps[55]
en scène dans les approches
psychothérapiques.
Philippe Rappard, psychiatre des
hôpitaux, interne chez Henri Ey, a écrit une thèse sur « Les clubs
thérapeutiques »(Bordeaux, 1955). Chef de service à Etampes, il a publié
de très nombreux textes sur la théorie de la psychothérapie institutionnelle et
notamment son fameux « La folie et l’état »[56].
Horace Torrubia, psychiatre des
hôpitaux, chef de service à Fleury-lès-Aubrais avec Gentis, après avoir
participé à la guerre civile espagnole aux côtés des républicains, est obligé
de fuir son pays, à l’instar de Tosquelles. Il fait sa médecine à Toulouse et
est nommé à Aurillac, ce qui lui permettra des contacts intenses avec l’équipe
de Saint-Alban. Il a incarné une fonction très importante dans le mouvement de
psychothérapie institutionnelle, celle du doute méthodique :«et si ce
n’était pas ça ?» se plaisait-il à dire lors des discussions roboratives
que les uns et les autres avions avec lui. Toujours soucieux de cohérence sur
le plan intellectuel et de vérité sur le plan affectif, il a su instaurer dans
son service une qualité des soins rare. A une patiente délirante qui, le voyant
arriver pour la première fois dans le service, lui avait envoyé une magistrale
paire de gifles, il répondit, devant son personnel prêt à
« maintenir »la patiente pour le défendre, qu’il avait compris qu’elle voulait lui parler ; et
de s’isoler avec elle pour l’écouter, indiquant par ce geste qu’il souhaitait
transformer les passage-à-l’acte en autant d’occasions de parler. Un ouvrage
reprenant ses principales publications devrait sortir prochainement.
Artarit, Baillon, Bailly-Salin, Broustra,
Certhoux, Chollet, Colmin, Dissez, Gaussel, Henry, Karavokyros, Liauzu, Racine,
Ribstein, Roth, Tosquellas, Viader, et beaucoup d’autres…vont mettre en place,
là où ils sont nommés, les secteurs de psychiatrie avec un certain nombre de
vicissitudes qui donneront lieu à beaucoup de travaux. Je dois souligner à ce
moment, la place déterminante qu’a eu le syndicat des psychiatres des hôpitaux
pour relayer, soutenir et élaborer collectivement les applications de la
doctrine de secteur dans chaque département, souvent contre les directions
administratives locales peu au fait des raisons profondes de cette révolution
psychiatrique.
La mise en place de la psychiatrie de secteur
à partir des années 1970 va avoir une influence déterminante dans l’extension
des idées et des pratiques de la psychothérapie institutionnelle, dans la
mesure où pour ses fondateurs, nous l’avons vu, l’importance de la désaliénation
à accomplir est déterminante pour changer le visage de la psychiatrie.
Plusieurs scénarios vont se dérouler : soit le service hospitalier est
ancien et a un passé très asilaire en ce qui concerne les pratiques et la mise
en place du secteur extra-hospitalier sera pour le moins pénible, soit le
service hospitalier n’existe pas et il va s’agir d’une implantation
préalable mais la question des hospitalisations se posera souvent d’une
façon conflictuelle avec les services chargés des hospitalisations à leur place,
soit le service hospitalier a déjà depuis longtemps commencé à travailler dans
un esprit de secteur et cette réforme va se mettre en place dans de bonnes
conditions humaines pour les patients et les soignants.
C’est en 1976 que le groupe régional de Brignac
va se mettre en place sous l’impulsion de Colmin qui a réuni à Sainte-Gemmes
sur Loire quelques psychiatres autour de lui dans le but de transformer ce viel
asile en un établissement fonctionnant en référence à la psychothérapie
institutionnelle ; il s’agit au début de Jacques Henry, Gérard Mercier,
Marie-Françoise Le Roux, Daniel Denis et Pierre Delion. Un contact avec Jean
Oury permet, pour la première rencontre de 1976, de rassembler quelques
psychiatres intéressés parmi lesquels Monroy, Baillon, Leclerc, Bidault,
Laffond, Dissez, Roulot, Sans et quelques autres. Ce groupe continue
aujourd’hui de se réunir depuis 24 ans et a abordé de très nombreux thèmes
toujours articulés avec des monographies de services.
Les CPN, à cette époque pratique autour de
quelques foyers nantais une psychothérapie institutionnelle très militante qui
fera naufrage dans la création de la Fondation p au Cellier.
A la Roche sur Yon , Pennec et les Horassius[57]
mettent en place une psychiatrie de secteur très en lien avec les expériences
de Paumelle à Paris ; ils ont la chance rare d’avoir un directeur,
Mazurelle, qui favorise les initiatives des psychiatres de secteur et de leurs
équipes. C’est là que se formeront Barré, Halimi et les Gloannec. A Nantes,
Ganry développe son service dans cette mouvance, avec P. Rhabiller, Touret à
Fontenay le Comte,
A Villeurbanne, Hochmann[58]
pour les enfants et Sassolas pour les adultes, dans la même lignée, mettent en
place leur association « Santé mentale et communauté », dont le
travail d’approfondissement et d’articulation entre psychanalyse et institution
est remarquable à bien des égards.
Mais en France, d’autres régions ont réalisé
un très gros travail de réflexion pour mettre en place une psychiatrie de
secteur de bonne qualité. Je cite à titre indicatif : Le Roux à Morlaix
puis à Landerneau, Dissez avec Drylewicz à Tours, Minard à Dax, Chemla à Reims,
Henry, Denis, Buzaré, Robelet et Delion à Angers, Richon à Thouars, Roth à
Sarreguemines, Mercier à Laval, Viader, Giudicelli[59],
Moreau et Tosquellas à Marseille, Phérivong à Rennes puis à Fontenay le Comte,
Darrot à la Roche sur Foron, Legendre à Anemasse, Marciano à Béziers, Tonnelier
à Toulon, Drogoul à Paris, Constant[60]
à Chartres, Halimi[61]
à la Roche sur Yon, Contadour(familles d’accueil thérapeutiques) à Nantes,
Saint Simon à Toulouse, …
Des débats passionnés ont lieu pour savoir
s’il faut ou non créer des clubs thérapeutiques dans l’extra-hospitalier,
comment les articuler avec les clubs intra-hospitaliers et avec les structures
associatives de la commune ou du quartier urbain. Les questions de la
ségrégation se posent avec acuité dans la mesure où chaque service a accueilli
les patients hospitalisés dans différents services antérieurement très
cloisonnés, à la fois sans mixité vraiment réalisée, avec des séparations de
pathologies beaucoup trop rigides. Les infirmiers psychiatriques sont très
actifs dans cette transformation de la psychiatrie et s’ils ont été une des
principales forces vives pour ces changements très profonds, la suppression de
leur diplôme spécifique a été pour la psychiatrie dynamique un coup très dur.
En effet, il aurait été tout-à-fait possible de ne pas traiter ce problème
ainsi tout en leur permettant de rejoindre le corps des Diplômés d’Etat auquel
ils auraient dû appartenir pour services rendus.
Mais l’évolution va montrer les difficultés
engendrées par une analyse trop superficielle des problèmes posés à la
sectorisation : certains services vont devenir très clivés en deux parties
quelques fois très différentes : un extra-hospitalier de bonne qualité et
un intra-hospitalier asilaire. Ces exemples reposent sur une organisation
séparant de fait les deux parties du service et en faisant des services
quasiment autonomes l’un par rapport à l’autre. Cette constatation est la
résultante d’une absence de prise en compte du contre-transfert institutionnel,
notion sur laquelle Tosquelles insistait beaucoup. En effet, comment soigner un
patient en extra-hospitalier et espérer qu’il développe une relation de
confiance avec ces soignants, si dès la première décompensation, ce sont
d’autres soignants, ceux de « l’intra » qui le prennent en
charge ? Nous savons bien que cette logique, loin de répondre à des
arguments techniques, est un aménagement de conditions de travail privilégiées
des uns par rapport aux autres. La logique psychothérapique repose sur la
relation transférentielle qui, elle, repose sur la continuité des soins. Sans
cette continuité, pas de relation psychothérapique et donc pas de
psychothérapie institutionnelle.
Pour nous aider à penser toutes ces
difficultés, Oury, « le plus public des psychiatres privés[62] »,
propose dès le début des années 80, peu après la mort de Lacan, de faire un
Séminaire à Sainte-Anne chaque mois. Il commencera par « Espaces,
transfert et psychose ». Ces séminaires continuent encore aujourd’hui,
et par l’étendue des thèmes abordés et leur prise directe dans le concret,
permettent à beaucoup de soignants de mieux travailler et penser la
psychiatrie.
C’est en 1986, qu’a lieu au Mans, à
l’initiative de Delion, une première journée nationale des associations
culturelles, qui a pour thème : « Le lit, la table et les couloirs :
psychopathologie de la vie quotidienne ». Cette manifestation annuelle
réunit à l’équinoxe de printemps chaque année maintenant, de 300 à 5OO
participants des équipes soignantes francophones pour travailler ensemble sur
des thèmes mobilisateurs : le transfert, les potentialités soignantes, la
fonction d’accueil, …
C’est également dans cette décade que les
acteurs de différentes régions ont commencé leurs réunions : Association
Méditerrannéenne de Psychothérapie Institutionnelle avec Tosquellas, Moreau,
Olive et Viader, Sar-Lor-Lux avec Roth, Hoffmann, …
Les effets de la logomachie sur la
« désinstitutionnalisation »
se font sentir lourdement dans la mesure où les acteurs de la
psychothérapie institutionnelle en arrivent à être obligés de rappeler aux
collègues, aux tutelles hospitalières, etc, que la diminution du nombre de lits
hospitaliers en psychiatrie ne doit pas être une fin en soi. En supprimant des
lits, on ne supprime pas le travail psychothérapique à continuer avec les
patients au long cours, au contraire, on l’augmente. Comme la logique de la
diminution du nombre des lits a été très bien récupérée par les décideurs pour
faire des économies, ceux qui luttent contre les effets néfastes de cette
diminution « sèche » passent facilement pour des conservateurs
anti-progrès. Le courant antipsychiatrique désormais représenté par cette
tendance est à nouveau en opposition avec la Psychothérapie Institutionnelle.