J.P. Vignat

C.H.S. Saint Jean de Dieu (LYON)

Monsieur le Sénateur,

Votre engagement dans le domaine de l'éthique médicale et votre rôle au sein de l'Office parlementaire d'étude des choix scientifiques et technologiques nous condui­sent à vous faire part de l'inquiétude grandis­sante que suscitent chez un nombre croissant de psychiatres les orientations et les décisions du Ministère de la Santé et de ses services extérieurs.

Ces orientations et ces décisions tradui­sent la référence à un modèle de maladie mentale qui, pour être implicite - et peut-être non perçu par les décideurs eux-mêmes - n'en est pas moins précis et représente un changement radical par rapport au modèle or­ganisant le dispositif de soins psychiatriques en France

Le modèle qui fonde, de manière con­sensuelle, l'organisation des soins dans le cadre tant des programmes individuels que des structures sanitaires et -jusqu'à présent - de la politique de santé, est psychologique, intégrant les dimensions biologique et sociale ce qui le fait souvent dénommer "psycho bio social".

Selon ce modèle - que nous avons ex­posé dans un travail, réalisé à votre initiative, du Conseil Départemental de Santé Mentale du Rhône paru dans la revue "Psychiatrie Française", la question du sujet et celle du sens sont au centre du travail thérapeutique ; le malade est considéré comme un sujet - au sens éthique du terme - son discours et son comportement sont pris en compte en tant que porteurs de sens, même si celui-ci est malaisé à découvrir ou reste caché, et pas seulement en tant que signes du désordre pathologique. Du point de vue épistémolo­gique, la causalité retenue est de type multi­factoriel.

Ce modèle, prévalent en France et en Eu­rope Francophone (Suisse romande et Bel­gique wallone) a conduit à la mise en place de l'organisation sectorielle qui assure aux pa­tients, y compris les plus graves, des soins intégrés inscrits dans la continuité et dans la durée. C'est au crédit de ce modèle qu'il faut porter la déchronicisation qui a  permis la réinsertion de nombreux malades hospitalisés au long cours, la réduction massive de l'hospitalisation, le développement des soins ambulatoires et des alternatives à l'hospitalisation, la diversification des tech­niques thérapeutiques, l'élargissement de la clientèle et le large accès aux soins.

Dans la plupart des pays d'Amérique du Nord et d'Europe, c'est le modèle biologique ou médical, au sens de somatique, qui pré­vaut : la maladie mentale est réduite à un trouble cérébral de nature chimique, dans une conception médicale classique selon une cau­salité linéaire stricte. La maladie est limitée à ses phases aiguès, de production symptoma­tique intense, justifiant un traitement - essen­tiellement médicamenteux - intensif ayant pour objectif et pour limite le gommage des symptômes ; là s'arrête la prise en charge thé­rapeutique, la suite est du domaine des tra­vailleurs et des organismes sociaux, en fonc­tion de la capacité sociale et de l'éventuel handicap résultant.

Si l'on connait les conséquences désas­treuses de la référence à ce modèle, poussé à l'extrême, au Canada et aux U.S.A., on ignore souvent son retentissement négatif sur le niveau de santé mentale de la population ; notamment l'évolution des schizophrènes, af­fection fréquente et grave qui se manifeste chez les grands adolescents et les jeunes adultes, est péjorative et se fait le plus sou­vent, non vers une amélioration, mais vers une stabilisation en un handicap plus ou moins sévère.

L'Italie est un peu à part : le modèle psy­cho bio social est prévalent semble-t-il mais l'importance considérable donnée au facteur social, la situation initiale désastreuse, l'hétérogénéité d'une région à l'autre, altèrent considérablement le bilan.

En d'autres termes, notre pays peut se féliciter d'un service public de psychiatrie développé et efficace, malgré des moyens limités (stagnants depuis 1979), animé par un personnel compétent et imprégné d'un souci éthique constant.

Cette situation, étroitement liée - il faut encore le souligner - au modèle prévalent est actuellement remise en question. On note une série d'élements convergents à cet égard :

1 - Le taux directeur de majoration an­nuelle de la dotation globale en psychiatrie - discipline dont le plateau technique est essen­tiellement représenté par du personnel et non par des machines et des appareils - est infé­rieur à l'inflation officielle et aux normes sa­lariales consenties par le Ministère de la Santé. La psychiatrie est explicitement exclue du bénéfice des marges de manoeuvre dépar­tementales et régionales ; de plus, dans nombre de départements, les D.D.A.S.S. prélèvent des postes sur les secteurs psychia­triques pour les transférer aux disciplines somatiques ou aux établissements sociaux.

Il ne s'agit pas d'une simple question budgétaire, comme en connaissent à peu près tous les établissements hospitaliers, mais d'une politique de réduction constante des moyens alloués aux soins psychiatriques, en partie au profit du secteur social

2 - Il n'est désormais question, dans les textes comme dans la bouche des politiques et des fonctionnaires du Ministère de la Santé, que de "santé mentale" ; les termes de "psychiatrie" et de "maladie mentale" ne sont utilisés qu'avec parcimonie et réticence, alors même que la prévention, entendue au sens de maintien de la santé, est singulièrement plus floue, aléatoire et complexe en psychiatrie que dans les autres disciplines médicales. On parle de "professionnels de la santé men­tale..." etc. alors qu'on ne parle pas de "santé cardiologique" mais de cardiologie, de "santé cytologique" mais de cancérologie... Là en­core, il ne s'agit pas d'un tic ou d'un abus de langage, mais de l'accent mis hors du champ de la maladie et des soins.

3 - Le "Guide des soins infirmiers en santé mentale", édité récemment par le Minis­tère, évacue pratiquement, malgré son titre, la notion de soins au sens moderne du terme. L'infirmier est situé comme un éducateur, un rééducateur et un travailleur social et le soin disparait au profit de "l'accompagnement". Bref, l'intervention du soignant porte, selon le guide, essentiellement dans le domaine de la réinsertion sociale. Le traitement apparaît secondaire, limité à l'état aigu.

4 - Le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique (I.S.P.) garant d'un personnel spécialisé, compétent et efficace, disparait. Un diplôme unique est institué, formant des infirmières polyvalentes, dont la formation en psychiatrie est certes moins réduite que dans le D. E. actuel mais très loin de celle des études d'I.S.P. Les infirmières ainsi formées seront certainement capables d'appliquer des traitements chimiques à l'exclusion des autres modalités thérapeutiques usuelles en psychia­trie.

5 - La récente réforme hospitalière (Loi du 31 Juillet 1991) dans son article L. 771-2 réduit la psychiatrie - comme les autres dis­ciplines - aux "soins de courte durée ou con­cernant les affections graves pendant la phase aigüe" ; les soins de longue durée ne concer­nant que des personnes non autonomes né­cessitant une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien. Or, certaines affections mentales graves, telle la schizo­phrénie, conservent, chez un nombre impor­tant de patients (il s'agit de sujets jeunes), pendant de très longues périodes une inten­sité particulièrement massive des troubles, donnant en permanence un aspect aigu au ta­bleau clinique, l'acuité étant ici entendue au sens d'intensité et non de brièveté d'évolution. De plus, l'expérience de séjours hospitaliers très brefs, mis en oeuvre en réaction aux séjours asilaires interminables de naguère, a mis en évidence le caractère su­perficiel de "refroidissement" et non d'authentique restructuration de ces traite­ments. Il s'en suit que les patients ainsi trai­tés sont incapables d'accéder à un véritable programme thérapeutique ambulatoire. On ne peut que gérer tant bien que mal leur incapa­cité. Le coût humain et économique de cette dérive est évident.

Les soins ambulatoires, dont la mise en place est une des caractéristiques de la poli­tique de secteur en oeuvre depuis trois dé­cennies, ont pris une importance considé­rable. Ils ne se réduisent pas à "des soins de suite ou de réadaptation" comme le formule la loi hospitalière, sauf à plaquer sur la maladie mentale, dont les caractéristiques spécifient l'outil de soins et les procédures thérapeu­tiques (et non l'inverse), le modèle médical somatique le plus classique.

6 - Le Ministre de la Santé a confié, voici quelques mois, au Docteur MASSE, la mission d'étudier le transfert de la psychiatrie dans les hôpitaux généraux (C.H.G.). Les objectifs fixés à la mission sont très clairs ; il ne s'agit pas du transfert, en l'état avec leurs unités hospitalières et leur dispositif extra-hospitalier, des secteurs actuellement implan­tés dans les centres hospitaliers spécialisés (C.H.S.) mais de détacher une partie de leurs moyens pour constituer dans les C.H.G., des services de séjours brefs ayant pour mission de traiter les troubles d'allure aiguè, les troubles nécessitant des soins prolongés étant accueillis dans ce qui resterait dans les C.H.S., c'est-à-dire des unités aux moyens réduits, reproduisant l'asile d'aliénés de ja­dis.

Le "dépérissement" des C.H.S. en psy­chiatrie, présenté depuis quelques années comme un progrès, implantant la psychiatrie au coeur de l'hôpital général, et non plus à part, la ramenant au sein des disciplines mé­dicales, banalisant la maladie mentale, etc... est un double leurre : d'une part, la maladie mentale n'est jamais banalisée ; elle interpelle au plus profond chacun d'entre nous et la distance, que chacun individuellement et que le corps social peuvent mettre vis-à-vis de la folie et du malade, n'est certainement pas une affaire de bâtiments ni d'implantation géo­graphique. D'autre part, la volonté de déspé­cifier la maladie mentale et la psychiatrie n'est pas innocente : elle renvoie au modèle médi­cal, biologique, qu'on espérait définitivement dépassé, excluant par là-même le modèle psycho bio-social, garant des progrès et de l'efficacité de notre discipline, et tout le do­maine thérapeutique au long cours qui en dé­coule.

7 - En 1985, une conférence des Mi­nistres de la Santé des pays de la C.E.E. (M. HERVE pour la France) a arrêté les grandes lignes d'une politique de "santé mentale" ; la maladie y est essentiellement considérée comme un handicap relevant de mesures so­ciales. La souffrance, le soin sont absents de cette vision prospective.

La démarche qui se dessine et désormais tend à s'imposer ouvertement est simple et précise ; elle découle d'une motivation éco­nomique - ou plus précisément comptable - à savoir réduire les dépenses de l'assurance maladie ; la conception de la maladie mentale réduite à ses phases aigues psychiatriques productrices de symptômes majeurs permet de limiter le soin psychiatrique à ces phases, selon le modèle d'une affection somatique en traitement intensif en unité hospitalière bana­lisée, selon un programme standard (psychométrie à l'admission - chimiothérapie - psychométrie à la sortie - R.S.S [67] . dans le cadre du P.M.S.I [68] ..

Le reste et la suite - en fait l'essentiel - ne sont que traitement d'entretien et programme social d'accompagnement, de soutien, de réinsertion, etc... Surtout, ils s'inscrivent hors du secteur sanitaire, réalisant un trans­fert massif de charge sur le secteur social.

Mais l'enjeu réel est autrement impor­tant, que les décideurs en soient conscients ou non : cette démarche traduit et tout à la fois conditionne un choix scientifique majeur dont les conséquences individuelles, sociales, éthiques et économiques (ici à long terme) sont immenses. Les patients - si ce choix, que la perspective d'allégement des coûts leste fortement, n'est pas abandonné - seront véritablement privés de soins ; les troubles, qu'il s'agisse de psychose ou de névrose, des malades dont le niveau de res­sources ne permettra pas l'accès au circuit privé à but lucratif, se "refroidiront" dans une évolution invalidante et déficitaire conduisant à une incapacité plus ou moins étendue et sé­vère. Il ne s'agit pas là d'une prédiction ha­sardeuse : c'était la situation encore, il y a trois décennies, pour les enfants comme pour les adultes.

Nous pouvons ainsi constater une évo­lution inattendue et surprenante : dans les autres pays, ce sont les psychiatres qui ont développé le modèle biologique de la maladie mentale avant d'amorcer un retour à une con­ception plus psychologique, récemment et en partie sous l'influence des responsables so­ciaux et des décideurs politiques confrontés au problème de la désocialisation et de l'aliénation d'un nombre croissant de ma­lades non traités ; en France, par contre, la promotion du modèle biologique, dans sa forme la plus réductrice et caricaturale, est amenée par les décideurs politiques et les hauts fonctionnaires, en opposition de plus en plus ouverte avec un nombre croissant de psychiatres.

Il ne s'agit plus d'une affaire de restric­tion budgétaire qui limiterait voire rognerait les moyens de l'ensemble d'une politique et d'un dispositif de soins. Le ciblage précis du financement est ici indissociable d'un chan­gement radical dans la conception que notre société se fait de la maladie mentale, de l'accueil et du traitement qu'elle réserve à ceux de ses membres qui y sont affrontés. C'est un traitement social de la maladie men­tale - assimilée pour l'essentiel à un handicap - qui est proposé, comme il y a eu un traite­ment social du chômage.

Un tel choix ne peut s'opérer et être mis en oeuvre de façon inapparente sinon dissi­mulée, dénoncé seulement par les psy­chiatres. Les citoyens et leurs représentants doivent être clairement et complétement in­formés. C'est là le but de notre démarche.